Inhibidores directos de la trombina para prevenir el tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía para implantar una prótesis de rodilla o cadera

Resumen de la revisión sistemática Cochrane: Salazar CA, Málaga G, Malásquez G. Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists or low molecular weight heparins for prevention of venous thromboembolism following total hip or knee replacement. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD005981DOI: 10.1002/14651858.CD005981.pub2.

El tromboembolismo venoso (TEV), ya sea en forma de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP), ocurre entre el 44% y el 90% de los pacientes sometidos a cirugía para implantar una prótesis de cadera o rodilla. Por este motivo, estos pacientes suelen ser anticoagulados con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o con antagonistas de la vitamina K (AVK) como la warfarina.

Actualmente, existen otros anticoagulantes, llamados inhibidores directos de la trombina (IDT), con ciertas propiedades que facilitan su uso: se pueden administrar por vía oral, no requieren control de laboratorio y no presentan interacciones conocidas con los alimentos o el alcohol.

Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad de los IDT, comparados con las HBPM y con los AVK, en pacientes que han sido sometidos a cirugía para implantar una prótesis de rodilla o cadera.

Metodología: búsqueda exhaustiva de la literatura hasta principios del 2010. Se incluyeron ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA) que incluyeran pacientes sometidos a cirugía para implantar una prótesis de rodilla o cadera. Los estudios debían comparar la anticoagulación basada en IDT con la basada en HBPM o AVK. La variable de resultado de eficacia fue la frecuencia de TEV y las de seguridad fueron la mortalidad por cualquier causa, el sangrado mayor, cualquier tipo de sangrado, el volumen del sangrado y la hepatotoxicidad asociada al tratamiento. El riesgo de sesgo de los estudios se valoró según los criterios de la Colaboración Cochrane (generación y encubrimiento de la secuencia de asignación; cegamiento; presencia de datos incompletos; seguimiento adecuado de los participantes; y presencia de otras fuentes de sesgo). Además, se valoraron otros criterios propios del tema de la revisión.

Resultados de la revisión: la revisión incluyó 14 ECA, con un total de 27.746 participantes aleatorizados, todos ellos sometidos a cirugía programada para implantar una prótesis de rodilla (57% de los pacientes) o de cadera. El tamaño muestral de los estudios fue, en general, grande (en once estudios superior a 1.800 participantes). La edad media de los participantes fue de 66,4 años (rango: 18 a 93 años) y el 60% de los participantes fueron mujeres. Los IDT evaluados fueron el ximelagatrán vía oral, sólo o en combinación con melagatrán subcutáneo (9 estudios), dabigatrán vía oral (4 estudios) y la desirudina vía subcutánea (1 estudio). Se compararon con diversas HBPM (enoxaparina, dalteparina, enoxaparina) o con la warfarina (AVK). Las dosis y vías de administración de los anticoagulantes, su inicio (justo antes de la cirugía o unas horas antes) y su duración variaron en función del estudio. El riesgo de sesgo de los estudios fue aceptable y la mayoría presentó una aleatorización, encubrimiento de la secuencia y cegamiento adecuados. No obstante, ningún estudio realizó el análisis por intención de tratar.

Eficacia de los IDT: no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de episodios de tromboembolismo mayor entre los pacientes anticoagulados con IDT (ximelagatrán, megalatrán o dabigatrán) y los anticoagulados con HBPM (11 estudios, 17.428 pacientes con prótesis de cadera o rodilla, OR=0,91; IC 95%: 0,69 a 1,19). Tampoco las hubo entre los anticoagulados con ximelagatrán y con warfarina (3 estudios, 4.327 pacientes con prótesis de rodilla, OR=0,85; IC 95%: 0,63 a 1,15).

Seguridad de los IDT: los pacientes anticoagulados con IDT mostraron una mayor mortalidad por cualquier causa que los anticoagulados con HBPM, siendo las diferencias estadísticamente significativas (11 estudios, 22.065 pacientes con prótesis de cadera o rodilla, OR 2,06; IC 95%: 1,10 a 3,87). Sin embargo, aunque la mortalidad del grupo tratado con ximelagatrán fue mayor que la del grupo tratado con warfarina, estas diferencias no alcanzaron la significación estadística (3 estudios, 5.243 pacientes con prótesis de rodilla, OR 1,62; IC 95%: 0,57 a 4,58). En general, los episodios mayores de sangrado y los episodios totales de sangrado fueron más frecuentes en los pacientes anticoagulados con IDT que en los anticoagulados con HBPM o con warfarina. No obstante, estas diferencias no alcanzaron la significación estadística, a excepción del subgrupo de pacientes con cirugía por prótesis de cadera anticoagulados con ximelagatrán, en los que los episodios totales de sangrado fueron superiores de una forma estadísticamente significativa a los anticoagulados HBPM (9.974 pacientes, 6 estudios, OR 1,41; IC 95%: 1,11 a 1,78). Las diferencias en el volumen de las pérdidas de sangre no fueron relevantes en ninguna de las comparaciones establecidas. Ningún estudio describió la presencia de hepatotoxicidad severa asociada a los anticoagulantes.

Conclusiones: según los autores de la revisión, la eficacia de los IDT para prevenir el TEV en pacientes sometidos a cirugía para implantar una prótesis de cadera o rodilla es similar a la de las HPBPM o AVK. Sin embargo, los pacientes anticoagulados con IDT, especialmente cuando se comparó el ximelagatrán con las HBPM, presentaron una mayor mortalidad y una mayor tendencia al sangrado.