¿Administrar analgésicos no opiáceos durante las 24 horas siguientes a la cirugía mayor disminuye los requerimientos de morfina y sus eventos adversos?

La administración de paracetamol, AINEs o ICOX2 inmediatamente después de la cirugía reduce el requerimiento de morfina durante este periodo pero no genera claros beneficios en cuanto a la prevención de los eventos adversos asociados a la morfina.

Antecedentes: La analgesia controlada por el paciente (ACP) se utiliza para controlar el dolor en el periodo posterior a la cirugía mayor. Consta de una bomba especial de infusión de analgésicos que los entrega a demanda del paciente a través de una vía intravenosa.

La morfina se utiliza frecuentemente para controlar el dolor postquirúrgico. No obstante, este opiáceo puede causar eventos adversos, algunos de ellos graves. Los analgésicos no opiáceos, como el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o los inhibidores selectivos de la ciclooxigenaxa-2 (ICOX-2), pueden administrarse en el periodo postoperatorio inmediato junto con la morfina para disminuir la cantidad de morfina administrada y sus eventos adversos.

Objetivo: Determinar la eficacia y seguridad de los analgésicos no opiáceos (paracetamol, AINES e ICOX-2) para reducir el consumo de morfina y sus eventos adversos en el periodo postoperatorio.

Metodología: Búsqueda exhaustiva de la literatura hasta febrero de 2009. Se incluyeron ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA) realizados en pacientes sometidos a ACP con morfina durante las 24 horas siguientes a una cirugía mayor. La intervención de interés fue el empleo de analgésicos no opiáceos (paracetamol, AINES o ICOX-2), comparados entre ellos o con placebo. Las variables de resultado fueron el consumo total de morfina durante las 24 horas siguientes a la cirugía, los eventos adversos asociados a la morfina (sedación, depresión respiratoria, náuseas y vómitos, retención urinaria y vértigo) y los eventos adversos asociados a los analgésicos no opiáceos.

Para valorar la calidad de los estudios incluidos se utilizó la escala de Oxford: asignación aleatoria, encubrimiento de la asignación, doble ciego y seguimiento de los participantes (puntuación mínima de 0 y máxima de 7).

Resultados de la revisión: La revisión incluyó 60 estudios, que consideraron pacientes en ACP con morfina durante las 24 horas siguientes a una cirugía mayor (cirugía torácica, ortopédica, ginecológica, obstétrica o cirugía general). El tamaño de los estudios osciló entre los 20 y los 514 pacientes (cerca de la mitad de los estudios consideró menos de 50 pacientes). En cuanto a la calidad de los estudios, sólo siete cumplieron con todos los criterios establecidos.

56 estudios describieron el efecto de añadir un analgésico no opiáceo sobre el consumo de morfina. Los analgésicos considerados (empleados en diversas dosis) fueron el paracetamol (paracetamol o propacetamol), los AINES (ketorolaco, diclofenaco e ibuprofeno, entre otros) y los I-COX2 (parecoxib, celecoxib y etoricoxib).

En comparación con placebo, el paracetamol, los AINES y los ICOX-2 redujeron de forma estadísticamente significativa el consumo de morfina durante las 24 horas siguientes a la cirugía: paracetamol (diferencia de medidas (DM) = -6,34 mg; IC 95%: -9,02 a -3,65); AINES (DM= -10,18 mg; IC 95%: -11,65 a -8.72); e ICOX-2 (DM= -10,92 mg; IC 95%: -12,77 a -9,08). Los AINES y los ICOX-2, comparados con el paracetamol, redujeron de forma estadísticamente significativa en consumo de morfina pero las diferencias fueron de menor magnitud: AINES (DM= -3,85 mg; IC 95%: -6,80 a -0,89) y los ICOX-2; (DM= -4,58 mg; IC 95% -7,83 a -1,35). Sin embargo, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los AINES y los I-COX2.

En cuanto a los eventos adversos asociados a la morfina, los AINEs generaron una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia de náuseas y vómitos postoperatorios cuando se compararon con placebo (OR=0,70; IC 95%: 0,53 to 0,88). Sin embargo, no se detectaron diferencias relevantes cuando el paracetamol y los ICOX-2 se compararon con placebo, ni cuando los AINEs se compararon con el paracetamol o con los ICOX2. En referencia al resto de eventos adversos, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las comparaciones establecidas.

No se pudo realizar metanálisis sobre los eventos adversos asociados a los analgésicos no opiáceos. En términos generales, los pacientes que recibieron AINEs presentaron un mayor riesgo de sangrado como complicación de la cirugía (presente en el 2,4% de los pacientes con AINES).

Conclusiones: Según los autores de la revisión, la administración de paracetamol, AINEs o ICOX2 durante las 24 horas posteriores a una cirugía mayor en pacientes en ACP con morfina redujo el consumo de morfina. No obstante, no se generaron claros beneficios en la prevención de los eventos adversos asociados a la morfina. Considerando la totalidad de la evidencia identificada, los autores sugieren que no hay razones suficientes que justifiquen añadir de forma habitual un analgésico no opiáceo a la ACP con morfina inmediatamente después de la cirugía.