La quimioterapia de segunda línea incrementa la supervivencia en el cáncer colorrectal avanzado

La quimioterapia de segunda línea es eficaz pero no hay evidencia suficiente para recomendar un tratamiento específico

Los pacientes con cáncer colorrectal metastático o avanzado cuyo tumor no responde a un tratamiento inicial con quimioterapia suelen recibir un segundo tratamiento con una combinación distinta de agentes quimioterápicos. Una revisión sistemática Cochrane, realizada desde el propio Centro Cochrane Iberoamericano, con el objetivo de evaluar la eficacia de este tratamiento paliativo identificó 7 ensayos aleatorizados, que comparaban la quimioterapia de segunda línea con tratamiento de apoyo o con regímenes alternativos de quimioterapia (Roqué 2009).

En el único estudio que comparó la quimioterapia con el tratamiento de apoyo, la quimioterapia incrementó la supervivencia entre 4 y 8 semanas y aumentó la supervivencia libre de dolor de los pacientes. Los resultados de este estudio demuestran la eficacia de la quimioterapia de segunda línea. Los restantes estudios incluidos en la revisión realizan comparaciones totalmente distintas, que impidieron la realización de metanálisis. La evidencia disponible sugiere que el tratamiento fraccionado con irinotecan presenta menor toxicidad que el no fraccionado, con una eficacia similar. Por otra parte, se presentan datos preliminares de la eficacia de pautas basadas en oxaliplatino (FOLFOX4), extraídos de dos estudios. Aunque los resultados son favorables a FOLFOX4, no hay publicados resultados de supervivencia.

Los autores de la revisión destacan que no se ha hallado ningún ensayo aleatorizado que profundice en la quimioterapia de tercera o posterior línea. Por tanto, inciden, estos tratamientos no se basan en un cuerpo de evidencia sólida y sus posibles beneficios y riesgos deben ser cuidadosamente valorados por clínicos y pacientes.

A pesar del auge de las terapias combinadas como FOLFOX (basada en oxaliplatino) o FOLFIRI (basada en irinotecan), de amplia aplicación en primera línea, la revisión Cochrane muestra que no existe evidencia suficiente para recomendar estas combinaciones en tratamiento de segunda línea. Así, las recomendaciones de las guías de práctica clínica para la quimioterapia de segunda línea se limitan a la monoterapia con irinotecan o terapia con oxaliplatino más 5Fluorouracilo y ácido folínico (NICE 2008).

Una limitación evidente de esta revisión es la restricción a los tratamientos específicamente quimioterápicos, sin considerar las combinaciones con agentes antiangiogénicos como bevacizumab o cetuximab. Una revisión Cochrane reciente sobre este tipo de agentes (Wagner 2009) identificó un único ensayo aleatorizado realizado en segunda línea, en el cual la adición de bevacizumab a la quimioterapia con FOLFOX4 supuso un incremento en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global de alrededor de 2 meses en cada caso. La evidencia es escasa también en este caso, aunque los resultados son prometedores. No se realizó ningún análisis del coste-efectividad en ninguna de las revisiones mencionadas.