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Español Vol. 2 nº 8 Septiembre 2009

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(Hospital de Sant Pau)

Impacto

English Vol. 2 nº 8 September 2009

Rincón de revisiones y guías

Aspirina

La aspirina no evita la progresión de la enfermedad vascular en los pacientes con arteriopatía periférica

Los pacientes con arteriopatía periférica podrían no beneficiarse del tratamiento con aspirina sola o con dipiridamol según los resultados de un reciente metanálisis

Una reciente revisión sistemática (RS) analizó los resultados de 18 estudios para un total de 5.269 pacientes con arteriopatía periférica y en los que se comparó la eficacia de la aspirina, con o sin dipiridamol asociado, frente a placebo en la prevención de eventos vasculares (JAMA 2009;301(18):1909-1919.). Los autores concluyen que el tratamiento con aspirina no redujo de forma significativa una variable combinada de infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal y muerte de causa vascular (RR 0,88 IC 95% 0,76 a 1,04) frente a placebo. La mortalidad global fue también muy parecida en ambos grupos de tratamiento (RR 0,98 IC95% 0,83 a 1,17). Sin embargo, la aspirina sola o en combinación con dipiridamol redujo el riesgo de ictus no fatal y no aumentó el riesgo de sangrado grave. El análisis de sensibilidad tampoco mostró diferencias entre ambos grupos en los estudios que incluyeron pacientes con diabetes, los estudios con un seguimiento de más de un año, los estudios cuya variable principal fue la enfermedad vascular o en los de más calidad.

Las conclusiones de esta RS, que incluye los resultados de dos recientes estudios no contemplados en las anteriores revisiones, deben ser matizadas. En primer lugar, sólo los resultados de la variable combinada y de la mortalidad aportaron un suficiente número de eventos al análisis (520 y 441 respectivamente) para considerar que sus estimadores son precisos. Los resultados de las variables secundarias son imprecisos ya que nuevos estudios podrían fácilmente modificar su valor y en consecuencia las conclusiones de la revisión.

En segundo lugar, sólo en tres de los 18 estudios el objetivo fue evaluar la progresión de la enfermedad vascular, que fue considerado como secundario en la mayoría de los estudios. De estos tres estudios, uno modificó la definición de la variable principal durante el ensayo y otro se interrumpió prematuramente tras la inclusión del 18% de la muestra prevista. Finalmente la mayoría de los estudios fueron realizados hace más de 10 años y los cambios en el diagnóstico y el manejo de los pacientes con enfermedad vascular limitan la aplicabilidad de sus resultados.

Los autores apuntan que la arteriopatía periférica es una forma difusa de enfermedad arterioesclerótica con un gran componente inflamatorio y una menor respuesta a la aspirina. Esto podría justificar el beneficio mostrado en anteriores revisiones por los antiagregantes en general, algunos más potentes que la aspirina y con un mecanismo de acción dual. Debido a que la aspirina, incluso a dosis bajas, sí ha mostrado un beneficio claro en la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, y a su bajo coste, se ha recomendado ampliamente en el tratamiento de los pacientes con arteriopatía periférica. Los resultados de nuevos estudios, con un tamaño de muestra suficiente y contemplando el manejo actual de este tipo de pacientes, pueden superar las limitaciones en la evidencia disponible hasta el momento.

Incertidumbres de la aspirina

La eficacia del tratamiento con aspirina para la arteriopatía periférica es aún incierta. En el año 2002, los resultados de un gran metaanálisis mostraron que los antiagregantes reducían un 23% los eventos vasculares respecto a placebo en 42 estudios que evaluaron pacientes con arteriopatía periférica (BMJ 2002;324(7329):71-86). De estos estudios, sólo 16 evaluaron la eficacia de la aspirina. Más recientemente, en el 2006, un metaanálisis de 5 estudios en pacientes con claudicación intermitente que recibieron tratamiento con aspirina no mostró beneficio frente a placebo (J Mal Vasc 2006;31(3):129-134.). A pesar de ello, diferentes guías de práctica clínica recomiendan la aspirina como tratamiento de elección en esta patología (Circulation 2006;113(11):e463-e654, Chest 2008;133(6):815S-843S.).

Artículos de referencia:

Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, Hiatt WR. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Peripheral Artery Disease. A Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA 2009;301(18):1909-1919.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324(7329):71-86.

Lechat P, Priollet P. Prevention of major ischemic events in lower limb arterial disease: does aspirin play a role?. J Mal Vasc 2006;31(3):129-134.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006;113(11):e463-e654.

Sobel M, Verhaeghe R; American College of Chest Physicians; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6):815S-843S.

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