Tratamiento ambulatorio de la hemorragia digestiva alta en pacientes de bajo riesgo

Un modelo matemático permite identificar qué pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) son de bajo riesgo y tributarios de tratamiento ambulatorio

Desde mediados de los noventa, diversos estudios han mostrado la seguridad del tratamiento ambulatorio en pacientes con hemorragia digestiva alta catalogada como de bajo riesgo. Dicha estrategia representa una alternativa al tratamiento hospitalario convencional, tanto en términos de costo-efectividad, como de confort para los pacientes y familiares, que apreciarán las ventajas de una rápida incorporación a su vida normal, alimentación inmediata y de toma oral de medicación. Dicha estrategia se basa en una precisa identificación del riesgo de recidiva hemorrágica y mortalidad de cada paciente que presenta esta complicación, y en este sentido existen diversos modelos matemáticos que permiten establecer de forma objetiva dicho riesgo.

Un reciente estudio multicéntrico realizado en Escocia (The Lancet 2009;373:42-47), se investigó la fiabilidad de un modelo matemático (Glasgow-Blatchord bleeding store) para la identificación de pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) de bajo riesgo y tributarios de tratamiento ambulatorio. Dicho modelo había sido validado previamente por los mismos autores e independientemente por un grupo en Japón. El Glasgow-Blatchord bleeding score (GBS) consta de variables analíticas (urea y hemoglobina) y variables clínicas (tensión arterial, pulso, presentación con melenas o síncope, presencia de fallo hepático o de fallo cardíaco). A diferencia de otros modelos predictivos, el GBS no incluye ninguna variable endoscópica.

El objetivo del estudio en una primera fase fue evaluar la fiabilidad del GBS para identificar pacientes con HDA de bajo riesgo, así como su comparación con el modelo matemático más ampliamente difundido (Rockall score), (Lancet 1996; 347:1138-1140). Posteriormente, en una segunda fase, el objetivo fue determinar el efecto que tenía la implementación del GBS en un protocolo de tratamiento ambulatorio de pacientes con HDA de bajo riesgo. Se consideró pacientes con HDA de bajo riesgo aquellos con GBS = 0.

De los 676 pacientes incluidos con HDA se identificaron 105 (16%) pacientes con GBS=0. El GBS fue significativamente superior al índice de Rockall para predecir mortalidad o necesidad de endoscopia, transfusión sanguínea o cirugía. En la segunda parte del estudio, cerca del 70% de los pacientes clasificados como de bajo riesgo fueron tratados ambulatoriamente, lográndose asimismo una reducción significativa (15%) del índice de hospitalización por dicha complicación.

El interés del estudio radica en la facilidad de utilización del GBS, ya que puede aplicarse rápidamente tras el ingreso del paciente en el servicio de urgencias. Aparte de los datos clínicos, el GBS sólo precisa la determinación de la urea y hemoglobina plasmáticas. Otra gran ventaja de dicho índice es que no incluye variables endoscópicas, lo que permite ser aplicado en centros sin disponibilidad de endoscopia de urgencia.

No obstante debe considerarse que el grupo de pacientes con GBS=0 representa sólo una pequeña parte (menos del 15%) del total de pacientes con HDA.