¿La extubación precoz en adultos intubados seguida de ventilación mecánica no invasiva reduce la mortalidad y el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica?

Una revisión sistemática sugiere que la ventilación mecánica no invasiva como estrategia de extubación precoz en adultos intubados podría reducir la mortalidad y el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Antecedentes: Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda pueden requerir ventilación mecánica invasiva (VMI) para sobrevivir. La VMI es efectiva pero no está exenta de riesgos, como la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). Por esta razón, la reducción de la duración de la VMI es un objetivo importante para la medicina de cuidados intensivos.

Objetivo: Determinar los efectos de la extubación precoz seguida de la aplicación inmediata de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria sometidos a VMI.

Metodología: Búsqueda exhaustiva de la literatura hasta abril del 2008. Los diseños de interés fueron los ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA) o cuasialeatoria. Se incluyeron estudios de pacientes adultos con insuficiencia respiratoria de cualquier etiología que hubiera requerido VMI durante al menos 24 horas. La intervención de interés fue la extubación precoz de la VMI seguida de la aplicación inmediata de un periodo inicial de VMNI. Como control se consideró la aplicación de la estrategia tradicional de desconexión basada en la VMI. La variable de resultado principal fue la mortalidad por todas las causas. Las variables de resultado secundarias fueron la NAV, los fallos en la desconexión (por ejemplo, la necesidad de reiniciar la VMI después de la extubación), duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la estancia en el hospital, duración total de la ventilación mecánica (invasiva y no invasiva), duración de la VMI, duración de la ventilación en relación a la desconexión (después de la aleatorización), eventos adversos y calidad de vida.

Para evaluar la calidad de los estudios incluidos se consideraron, entre otros, los siguientes criterios: asignación aleatoria, ocultación de la asignación, cegamiento de la evaluación de los resultados, pérdidas durante el seguimiento y realización de un análisis por intención de tratar.

Resultados de la revisión: La revisión incluyó doce estudios (once ECA y un ensayo clínico con asignación cuasialeatoria), con un total de 530 pacientes. Ocho estudios incluyeron exclusivamente pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), mientras que el resto incluyeron poblaciones mixtas. El tamaño muestral de los estudios fue pequeño (entre 21 y 90 pacientes). La calidad de los estudios fue moderada o alta.

El metanálisis sugirió que la extubación precoz seguida de VMNI redujo en gran medida la mortalidad (12 estudios, 530 pacientes, Riesgo Relativo (RR)=0,55; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0,38 a 0,79, p=0,001), la NAV (11 estudios, 509 pacientes, RR=0,29; IC 95%: 0,19 a 0,45, p < 0,001), la duración de la estancia en la UCI (10 estudios, 485 pacientes, diferencia ponderada de medias (DPM)=-6,3 días, IC 95%: -8,77 a -3,78, p <0,001) y en el hospital (8 estudios, 401 pacientes, DPM=-7,2 días, IC 95% -10,80 a -3,58, p<0,001), la duración total de la ventilación mecánica (7 estudios, 385 pacientes, DPM= -5,6 días, IC 95% -9,50 a -1,77, p=0,004) y la duración de la VMI (9 estudios, 391 pacientes, DPM= -7,81 días, IC 95% -11,31 a -4, 31, p <0,001). Sin embargo, no influyó en la duración de la ventilación relacionada con la desconexión, ni en los fallos en la desconexión. Ningún estudio describió los efectos sobre la calidad de vida.

En referencia a la presencia de eventos adversos, no hubo diferencias relevantes en cuanto a la presencia de arritmias o a la necesidad de reintubar. Sin embargo, los pacientes extubados precozmente requirieron menos traqueotomías (3 estudios, 141 pacientes, RR=0,16; IC 95% 0,04 a 0,75, p=0,02).

Conclusiones: Los autores sugieren que la VMNI como estrategia de extubación precoz en adultos intubados podría reducir la mortalidad y el riesgo de NAV. Sin embargo, el tamaño muestral de los estudios identificados fue pequeño y, dado que incluían mayoritariamente pacientes con EPOC, sus resultados podrían no ser aplicables a los pacientes críticos sometidos a VMI por otras causas de insuficiencia respiratoria. Aunque el efecto neto es prometedor, se requieren nuevos estudios que consideren también los riesgos derivados de la extubación precoz y el impacto clínico ocasionado por una potencial necesidad de reintubar al paciente.