Hemorragias durante el tratamiento anticoagulante asociadas al empleo de cotrimoxazol y otros antibióticos para el tratamiento de las ITU

La prescripción de cotrimoxazol o de ciprofloxacino en pacientes ancianos que reciben tratamiento anticoagulante con warfarina debería evitarse, ya que se asocia a un mayor riesgo de precisar ingreso hospitalario por hemorragia digestiva alta.

En los últimos años ha aumentado el número de personas que requieren tratamiento prolongado con anticoagulantes orales (ACO). La warfarina sódica es un ACO de demostrada eficacia para el tratamiento y la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa. No obstante, este fármaco se asocia con relativa frecuencia a hemorragias, ya que su margen terapéutico es estrecho y su efecto depende de múltiples factores, entre ellos, los niveles de vitamina K y las interacciones con otros fármacos.

Por otro lado, la infección del tracto urinario (ITU) es la segunda infección más frecuente del anciano que vive en la comunidad. Ciertos antibióticos utilizados para su tratamiento pueden potenciar los eventos de la warfarina y, por tanto, pueden aumentar el riesgo de hemorragia. El cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) suele utilizarse para el tratamiento de las ITU. No obstante, no sé sabe hasta qué punto favorece el sangrado en pacientes de edad avanzada que están siendo tratados con anticoagulantes.

Investigadores de Canadá han evaluado el riesgo de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes ancianos que viven en la comunidad anticoagulados de forma prolongada con warfarina y que reciben de forma concomitante alguno de los antibióticos habitualmente empleados para tratar las ITU, prestando especial atención al cotrimoxazol (este antibiótico inhibe el enzima citocromo P450, implicado en el metabolismo de la warfarina).

Para ello realizaron un estudio de casos y controles de base poblacional, basado en los registros de la red de atención sanitaria pública de Ontario (Canadá). Se identificaron 134.637 pacientes mayores de 65 años residentes en la comunidad en tratamiento prolongado con warfarina (al menos durante 180 días seguidos). Los casos (2.151 sujetos) se definieron como aquellos ancianos que, además, hubieran requerido ingreso hospitalario por HDA. Por cada caso se seleccionaron 10 controles (21.434 sujetos), emparejados por edad y sexo, caracterizados por no haber sido ingresados por HDA.

Se calculó el Odds Ratio ajustado (ORa) para estimar la asociación entre el ingreso hospitalario por HDA y el haber recibido en los 14 días previos cotrimoxazol (objetivo principal del estudio), amoxicilina o ampicilina, ciprofloxacino, nitrofurantoína y norfloxacino (antibióticos frecuentemente utilizados para el tratamiento de la ITU).

Los resultados del estudio fueron contundentes: la frecuencia de pacientes que habían recibido cotrimoxazol entre los ancianos ingresados por HDA fue casi 4 veces mayor que la frecuencia entre los ancianos no ingresados (ORa = 3,84; IC 95%: 2,33-6,33). El haber sido tratados con ciprofloxacino también fue más frecuente en el grupo de ancianos ingresados (ORa=1,94; IC 95%: 1,28-2,95). No obstante, la frecuencia de exposición al resto de los antibióticos evaluados fue similar en ambos grupos de pacientes: amoxicilina o ampicilina (ORa=1.37; IC 95%: 0,92-2,05), nitrofurantoína (ORa=1,40; IC 95%: 0,71- 2,75) y norfloxacino (ORa=0,38; IC 95%: 0,12-1,26).

Basándose en estos resultados, los autores del estudio sugieren que la administración de cotrimoxazol o de ciprofloxacino en pacientes mayores de 65 años anticoagulados con warfarina debería evitarse, dado que se asocia a un mayor riesgo de hospitalización por HDA. El tratamiento de la ITU en este tipo de pacientes debería basarse en antibióticos eficaces no asociados con un aumento del riesgo de sangrado, como la ampicilina, nitrofurantoína o el norfloxacino.