Proyecto ESTHER en Ecuador

Propuesta de cooperación entre el Ministerio de Salud Pública de Ecuador y el Gobierno de España, dentro del proyecto de solidaridad hospitalaria suscrito por cuatro países de la Unión Europea

La primera misión exploratoria del proyecto se llevó a cabo en Ecuador (Quito y Guayaquil), entre el 18 de enero y el 2 de febrero. Esta misión se llevó a cabo en colaboración con la Oficina Técnica de Cooperación Española en Quito, la Embajada de España y la Organización Panamericana de la Salud. La Dra. Caridad Redondo y el enfermero D. Javier Soriano, del hospital Virgen de la Arrixaca, fueron los responsables técnicos de la misma. Se adjunta informe en anexo.

El hospital seleccionado para el proyecto ha sido el Eugenio Espejo de Quito, ya que es el que reúne las mejores condiciones técnicas y de equipamiento para que el proyecto pueda ser exitoso. Por otro lado constituye un hospital de referencia en materia de VIH/sida en la capital. El Hospital tiene un servicio de medicina interna en el que dos clínicos (1 jefe de servicio y un médico tratante) y dos enfermeras atienden a los pacientes VIH. La frecuentación de pacientes con VIH/sida es grande y podría ser mayor si se dieran las condiciones de accesibilidad al sistema sanitario necesarias.

Las necesidades en materia de formación clínica y actualización de conocimientos en manejo y tratamiento del paciente VIH/sida son importantes, sin embargo existen condicionantes ambientales y organizativos que pueden suponer obstáculos para alcanzar las metas de este proyecto. Entre otras las siguientes: 1) Problemas basados en la oferta de servicios, como las condiciones de acceso al sistema de salud para las personas que viven con el VIH, la disponibilidad del equipamiento o de los suministros básicos para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes o de medicamentos de primera necesidad. 2) Problemas derivados de la demanda de servicios, la población afectada acude a los hospitales con infección muy avanzada o con enfermedades oportunistas graves, como consecuencia del coste de los servicios.

No obstante, las posibilidades de intervención y de considerable mejora en los servicios y en consecuencia en la atención al VIH son grandes si esta iniciativa se encamina de forma realista y con la necesaria contribución de todos los actores implicados. Por ello quisiéramos elaborar un protocolo de trabajo que recoja los objetivos, actividades y necesidades básicas y compromisos por todas las partes, para que la experiencia pueda resultar exitosa.

Metas del proyecto:

Creación de un partenariado entre los hospitales de países de la Unión Europea y de los países africanos e iberoamericanos para el desarrollo de estrategias a medio y largo plazo de calidad asistencial en la atención al VIH/sida y en el manejo de antirretrovirales.

Objetivos del proyecto en Ecuador:

1. Formación técnica en manejo integral y tratamiento del paciente VIH/sida para los profesionales de salud del hospital Eugenio Espejo de Quito.
2. Suministro de equipamiento técnico y de laboratorio para el diagnóstico en función de la disponibilidad y de las necesidades.

Vía de ejecución:

El proyecto será vehiculizado a través del Ministerio de Asuntos Exteriores /AECI como convenios de cooperación bilateral España-Ecuador.

Plan de Trabajo:

Tras los resultados de la primera misión exploratoria se proyecta el siguiente plan:

• Consenso y aprobación de los compromisos básicos por parte de los Gobiernos de España y de Ecuador para el inicio del proyecto. (Marzo-Abril 2002)
• Información y acuerdo escrito de las autoridades sanitarias de la CA de Murcia y a la Dirección del Hospital Virgen de la Arrixaca, en la parte que les corresponde del proyecto. (Abril 2002)
• Visita protocolizada del equipo de medicina interna del Hospital Eugenio Espejo al Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia), con el siguiente programa: (Abril 2002)
• Recepción, acogida y acreditación de los profesionales ecuatorianos por parte de las autoridades sanitarias de la CA de Murcia, donde deberá celebrarse un seminario sobre el sistema de salud español y sus características diferenciales con el ecuatoriano.
• Programa de actividades durante 2 semanas en el hospital: Seminarios y visitas por los servicios de bioquímica, neumología, hematología, inmunología, bacteriología, hematología, rayos, esterilización central, banco de sangre, admisión y documentación clínicas. Una semana destinada al trabajo conjunto en VIH/sida con los responsables de la unidad de VIH del Hospital Virgen de la Arrixaca, durante la cual los profesionales ecuatorianos deberán confeccionar lo que será su protocolo de manejo integral del paciente VIH y de implementación de las precauciones universales en el Hospital Eugenio Espejo de Quito. Para su elaboración contarán con el asesoramiento de los clínicos y del personal de enfermería del hospital V. de la Arrixaca, de expertos de la CA de Murcia y de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida. Este protocolo deberá contener indicadores básicos de evaluación, capaces de medir a medio plazo el impacto y los beneficios del proyecto.
• Analizar junto con las autoridades sanitarias de la Consejería de Salud la posibilidad de contribuir al proyecto con equipamiento a renovar o en desuso del Hospital Virgen de la Arrixaca u otros centros de la CA.
• Aplicación del protocolo de manejo clínico integral en Quito y monitorización de los indicadores básicos de evaluación (Abril-diciembre 2002)
• Visita de evaluación de los clínicos del H.Virgen de la Arrixaca y de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida con la finalidad de evaluar impacto y contribuir a la mejora o a la resolución de posibles dificultades. (Diciembre-febrero 2003).

COMPROMISOS QUE HABRÁN DE ASUMIRSE POR PARTE DE TODAS LAS INSTITUCIONES COMPROMETIDAS PARA EL ÉXITO DEL PROYECTO:

Agencia Española de Cooperación Internacional:

• Destinar los presupuestos necesarios para hacer frente a los traslados, dietas y manutención de profesionales a razón de 2 traslados de 2 equipos de 5 (Ecuador-Murcia) y 3 personas (Murcia-Ecuador) una vez al año durante 2002 y 2003.
• Visados

Ministerio de Sanidad y Consumo (Subdirección de Relaciones Internacionales- Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida):

• Coordinar el conjunto del proyecto a nivel del Estado y con los programas nacionales de VIH/sida latinoamericanos.
• Asesorar y contribuir en la elaboración de protocolos de manejo integral del VIH/sida
• Consensuar y coordinar con las autoridades de la Comunidad Autónoma de Murcia el plan de trabajo.
• Celebración de un taller en Quito para clínicos de todos los hospitales donde se atienden pacientes VIH, con la finalidad de dar a conocer el proyecto, socializar los conocimientos y extender los protocolos desarrollados a nivel nacional. Este taller se celebrará aprovechando uno de los desplazamientos del equipo español.

Comunidad Autónoma de Murcia

• Recepción y acreditación de los profesionales ecuatorianos.
• Acreditación para acceso a documentación y bibliotecas
• Asesoramiento en cuantas necesidades puedan surgir para la elaboración del protocolo de manejo integral en Quito.
• Organización del calendario de trabajo según plan de trabajo, en colaboración con las autoridades del hospital V. De la Arrixaca.

Hospital Virgen de la Arrixaca:

• Recepción y acreditación de los profesionales ecuatorianos.
• Acreditación para acceso a documentación y bibliotecas
• Acceso a comedor opcional.
• Disponibilidad de despacho y material necesario de oficina (internet, fotocopias, etc…).
• Acceso y disponibilidad de los profesionales previstos para la formación y actualización de conocimientos de los médicos ecuatorianos.
• Analizar en función de su disponibilidad, la posibilidad de enviar al hospital Eugenio Espejo de Quito equipamiento para la determinación de CD4 y de carga viral, así como otros autoanalizadores de bioquímica o de hematología.

Ministerio de Salud del Ecuador

• Disponibilidad permanente de reactivos para el screening y el diagnóstico de la infección VIH (Elisa y WB o técnicas tipo IFI para confirmación).
• Disponibilidad de una sala de aislamiento para enfermos con tuberculosis (al menos una habitación con dos camas de hospitalización).
• Llevar a cabo intervenciones destinadas a promocionar la prueba del VIH en la población, en especial entre embarazadas durante su primer trimestre y poblaciones con alto riesgo de infección (prostitución, personas que consultan por ITS, hombres que tienen sexo con otros hombres).
• Habilitar una consulta o centro donde pueda accederse al test de VIH de forma anónima y gratuita en Quito.
• Habilitar medios para la determinación de CD4 en pacientes con VIH.
• Celebración de un taller en Quito para clínicos de todos los hospitales donde se atienden pacientes VIH, con la finalidad de dar a conocer el proyecto, socializar los conocimientos y extender los protocolos desarrollados a nivel nacional. Este taller se celebrará aprovechando uno de los desplazamientos del equipo español.
• Disponibilidad permanente de los siguientes fármacos de primera línea:
  • Septrim
  • Isoniazida
  • Pirazinamida
  • Rifampicina
  • Sulfadiacina
  • Amfotericina B

Visita de evaluación del Proyecto Esther (de solidaridad hospitalaria). Quito, Ecuador, 16-20 de febrero de 2.004

Informe realizado por:
Caridad Redondo y Javier Soriano, Hospital Virgen de l`Arrixaca (Murcia)
Carmen Amela, Programa Nacional sobre el Sida, Ministerio de Sanidad y Consumo
Agenda de actividades realizadas:

Lunes 16

• 9:00 Reunión con Manuel García, Coordinador de la Oficina Técnica de Cooperación Española.
• 11:00 Visita del programa Nacional del Sida de Ecuador. Dra. Araceli (Jefa del programa) Dra. Mª Elena Acosta, (Coordinadora del Programa).
• 14:00 Presentación del Proyecto presentado al Fondo Global por Ecuador.

Martes 17

• 9:00 Visita al Hospital Infantil Baca-Ortiz. Conferencias: Transmisión vertical (Caridad Redondo), Medidas Universales de Seguridad (Javier Soriano)
• 11:00 Presentación de los resultados del Proyecto ESTHER. Entrevista con el director del Hospital.
• 14:00 Reunión con el Programa nacional, continuidad del Proyecto ESTHER.

Miércoles 18

• 9:00 Visita al Hospital Eugenio Espejo. Reunión con el Servicio de Medicina Interna, Neumología y Neurología para revisar el tratamiento de los pacientes con Sida y Tuberculosis.
• 11:00 Entrevista con el Ministro de Salud Pública.
• 15:00 Reunión con Médicos sin Frontera, España, proyecto en Guayaquil.

Jueves 19

• 8:00 Reunión con Manuel García, presentación resumen de actividades y compromisos adquiridos.
• 9:30 Visita a la sala de consejería del Hospital Eugenio Espejo.
• 12:00 Reunión Servicio Medicina Interna del Hospital Enrique Garcés.
• 14:00 Reunión Angel Valencia de Organización Panamericana de la Salud.

Viernes 20

• 10:00 Reunión del Mecanismo de Coordinación de País, del Proyecto del Fondo Global.
• 12:30 Comida con miembros del Programa Nacional de sida, representantes de UNICEF, del Fondo Mundial (gerente del para Ecuador y con la Directora para América Latina).

Resultados de las actividades realizadas en la visita:

El Proyecto ESTHER de hermanamiento en El Ecuador se realiza entre el hospital de l´Arrixaca de Murcia y los hospitales Eugenio Espejo (HEE) y Baca Ortiz de Quito. El objetivo del mismo es transferir la experiencia clínica en el manejo integral y el tratamiento del paciente VIH/sida, a los profesionales de salud de estos hospitales, como hospitales de referencia en la capital.

En marzo-abril de 2002, los Gobiernos de España y de Ecuador habían consensuado y aprobado los compromisos básicos para el inicio de este proyecto.

En abril de 2002 se alcanzo un acuerdo escrito de las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma de Murcia y la Dirección del Hospital Virgen de la Arrixaca, en la parte que les corresponde del proyecto.

En marzo de 2003, tuvo lugar la visita protocolizada de un médico y una enfermera del servicio de medicina interna del Hospital Eugenio Espejo y de una pediatra del Hospital Baca Ortiz (Quito), al Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia).

Del 16 al 20 de febrero un equipo español formado por la Dra. Caridad Redondo y el enfermero D. Javier Soriano, del hospital Virgen de la Arrixaca y la Dra. Carmen Amela del Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de Sanidad y Consumo, realizamos una visita para evaluar los resultados del hermanamiento.

Como resultado de la visita del Dr. Carlos Arroba y la Enfermera Carmen Oña al hospital de la Arrixaca se ha organizado la atención a las personas viviendo con VIH/Sida (PVV), en estos momentos están funcionando:

1. Dos consultorios dedicados a diagnóstico y seguimiento de personas infectadas con VIH, en la consulta externa de medicina interna, 2 días a la semana.
2. Un centro de consejería y pruebas voluntarias (CCPV) para complementar la consulta médica y facilitar la adherencia, consulta psicológica y entrega de medicación ARV.
3. Un protocolo de atención para personas sin diagnóstico de VIH, con consejería pre-prueba .
4. Protocolo para primera consulta de una persona con diagnóstico confirmado de VIH, referencia al CCPV y consultas subsecuentes.
5. Protocolo de hospitalización.
6. Organización y protocolo de profilaxis post-exposición.
7. Protocolo de atención a la mujer con VIH embarazada.

Con anterioridad a la visita de los profesionales sanitarios ecuatorianos al Hospital de l´Arrixaca, estos veían a unos pocos pacientes, difícil de cuantificar, con infección por VIH. Tras apenas 10 meses de la visita en el Hospital Eugenio Espejo tienen diagnosticadas y están siguiendo a 180 personas con infección por VIH en distintos estadios, de ellos 80 están con tratamiento antirretroviral. En cuanta a la adherencia al tratamiento, en estos momentos no existen datos disponibles, ya que están instalando una base de datos para el seguimiento de los pacientes en el centro de consejería, que será el encargado de proveer de medicamentos a los mismos.

En el hospital Baca Ortiz, previamente a la visita de la Dra. Muñoz al hospital Virgen de la Arrixaca no se había detectado ningún paciente con infección VIH, en la actualidad, 10 meses después, 25 niños están siguiendo tratamiento en ese servicio, 8 de ellos con medicamentos antirretrovirales. La adherencia hasta este momento, según comentan es del 100%. Además, el hospital está trabajando con responsables de otros servicios para eliminar la discriminación hacia estos pacientes y ha puesto en marcha un centro de consejería.

En resumen:

1. En el momento de la visita se estaban siguiendo a 205 personas infectadas en los dos hospitales.
2. Se están administrando 25 tratamientos con medicamentos antirretrovirales.
3. Ha aumentado el número de sospecha de infección por VIH en pacientes ingresados en los hospitales.
4. El Ministerio de Salud Pública provee de antirretrovirales (ARV) a los pacientes tratados en los hospitales.
5. Para los directores médicos de ambos hospitales el proyecto ESTHER, de solidaridad hospitalaria, ha reforzado a los servicios de medicina interna en el diagnóstico médico de los pacientes con infección por VIH.

Algunas debilidades han sido detectadas durante la visita:

• El cumplimiento de las medidas de precaución universal en los hospitales tiene un bajo seguimiento, fundamentalmente por falta de insumos, aunque también es baja la demanda de las mismas por los profesionales sanitarios.
• El diagnóstico de infección por VIH se realiza en fases muy avanzadas de la enfermedad. Los medios para diagnosticar la infección en fases tempranas son escasos, pocos laboratorios, pocos reactivos. Las pruebas son financiadas por los interesados, las pruebas de confirmación, cuando están disponibles son muy caras para las condiciones económicas del país.
• Las pruebas para detectar la infección por VIH durante el embarazo y prevenir la transmisión vertical, apenas se realizan apenas se realiza por su coste.
• Hay problemas en el suministro de reactivos para medir los CD4 y la carga viral.
• Existen dificultades para el diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas, incluso para las más comunes como la tuberculosis, toxoplamosis y pneumocistis carinii.

El Proyecto ESTHER está contribuyendo a:

• Incrementar la experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infección VIH.
• La creación de centro de consejería en los hospitales.
• Disminuir la discriminación de los pacientes.
• Crear la necesidad de la puesta en marcha de las medidas de precaución universal en los hospitales.
• La elaboración de protocolos de actuación, diagnóstico y tratamiento en los hospitales.
• El proyecto del Fondo Global para la lucha frente al Sida se firmara en abril de 2004. Van a contar con la experiencia del proyecto ESTHER y con los expertos españoles del Hospital de l´Arrixaca para elaborar los Protocolos Nacionales de Tratamiento y las Guías de Bioseguridad.

Propuestas de continuidad de Proyecto ESTHER en el Ecuador:

Mantuvimos reuniones con los responsables del Plan Nacional del Sida en Ecuador en ellas se nos informó de los planes para firmar el acuerdo de financiación con el Fondo Mundial a finales de marzo, expresamos nuestra voluntad de reforzar el proyecto presentado por Ecuador a este Fondo y coordinar y en la medida de lo posible integrar los proyectos españoles dentro del Plan Estratégico para su puesta en marcha.

Durante nuestra visita se estaba elaborando el Plan Estratégico y llegamos a acuerdos en:

• Integrar la experiencia adquirida en el proyecto ESTHER-España en el proyecto del Fondo Mundial para Ecuador “disminuir la velocidad de la progresión de la epidemia y el impacto de la infección por VIH”.

Tras una revisión de los objetivos del proyecto con los responsables del Programa Nacional del Sida en el Ecuador acordamos actuar de contraparte en el objetivo 4 “ampliar la cobertura del manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual (ITS)” en las acciones:

4.1.1.- “actualización de Normas de manejo de ITS y VIH/Sida, incluyendo prevención de la madre-niño, así como de sistema de información y vigilancia”

4.1.4.- “Capacitación del equipo interdisciplinario de los hospitales provinciales en VIH/Sida en especial en la transmisión madre-niño”.

El día 20 de febrero, la delegación española fue invitada a participar, como observadores, en la reunión del Mecanismo de Coordinación de País (MCP), a la misma asistieron por parte del Fondo Mundial de la Dra Arletty Pinel, Directora para América latina y el Este de Europa y Aleph Henestrosa Gerente del Fondo para Ecuador, el objetivo era ratificar que los miembros del MCP, estaban de acuerdo en que el receptor principal de los fondos fuera el Ministerio de Salud Pública de Ecuador, condición imprescindible para la firma del acuerdo de financiación con el Fondo Mundial.

Adicionalmente el Programa Nacional del Sida en Ecuador ha propuesto:

• La realización de sesiones clínicas periódicas por vídeo conferencia con el hospital de la Arrixaca, para presentar e intercambiar opiniones sobre casos complejos.
• La preparación de un curso a distancia para el personal de enfermería, realizado por una universidad española y otra ecuatoriana y coordinado por el hospital la Arrixaca. La Agencia Española de cooperación dispone de financiación para apoyar este tipo de proyectos.